Приложение N 1. Заявление о зачислении в МБОУ ДОД

Информация об изменениях:

Постановлением администрации округа Муром Владимирской области от 15 февраля 2013 г. N 494 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительного образования

муниципальными бюджетными учреждениями

физкультурно-спортивной направленности"

Форма заявления о зачислении в Учреждение:

Кому: _______________________

(Ф.И.О. директора и наименование

Учреждения)

Заявление
о зачислении в МБОУ ДОД __________

С изменениями и дополнениями от:

15 февраля 2013 г.

Прошу зачислить в МБОУ ДОД ______________________________________

Ф.И.О.____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

дата рождения_________________________________________________

адрес места жительства_____________________________________________________________

МБОУ СОШ ________________________ класс______________________________

Родители (законные представители):

Мать (ФИО, место работы, контактный телефон)_____________________________

_______________________________________________________________________

Отец (ФИО, место работы, контактный телефон)_____________________________

_______________________________________________________________________

Законный представитель _________________________________________________

_______________________________________________________________________

наименование отделения (вида спорта) и группы (этапа подготовки)

_____________________________________________________________

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного отказа

в оказании услуги __________________________________________________________________

                  (устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует

представленная медицинская справка.

Дата выдачи медицинской справки ___________________.

Гражданин _________________________________ предупрежден о недопустимости

(Ф.И.О. занимающегося (законного представителя))

участия в занятиях при наличии медицинских противопоказаний.

_____________________    __________________________________

(дата заполнения заявки) (личная подпись

                           Получателя муниципальной услуги)