Приложение N 4. Акт приемки в эксплуатацию искусственного земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры администрации

области государственной услуги по выдаче разрешения на ввод

искусственного земельного участка в эксплуатацию

Акт
приемки в эксплуатацию искусственного земельного участка

Составлен "___" ____________ 20_ года

Комиссия в составе:

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. должности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Установила:

1. Исполнителем работ предъявлен комиссии к приемке искусственный земельный

участок ___________________________________________________________________

           (наименование искусственного земельного участка*, наименование

                                водного объекта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Расположенный по адресу: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Проведение работ осуществлялось в соответствии с разрешением на

проведение работ по созданию искусственного земельного участка

N ___________________________________,

выданным "____" ___________ 20___ г. ______________________________________

___________________________________________________________________________

(название уполномоченного органа, выдавшего разрешение на проведение работ

              по созданию искусственного земельного участка)

3. Строительство осуществляли: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(название организации, юридический адрес, информация о наличии допуска СРО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Проектная документация разработана _____________________________________

                                  (название организации, юридический адрес,

___________________________________________________________________________

                    информация о наличии допуска СРО)

4.1. Проектная документация утверждена на основании положительного

заключения государственной экспертизы "___" __________ 20___ г. N _________

государственной экологической экспертизы "___" _________ 20 __ г. N _______

Работы по созданию искусственного земельного участка проводились в сроки:

Начало работ _________________

               (месяц, год)

Окончание работ _______________

                 (месяц, год)

5. Предъявленный Исполнителем к сдаче искусственный земельный участок

соответствует характеристикам, установленным в проектной документации,

работы выполнены в соответствии с контрактом (договором)

Решение приемочной комиссии:

Предъявленный к приемке искусственный земельный участок: __________________

                                                            (наименование

___________________________________________________________________________

                 искусственного земельного участка*)

___________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

             (местоположение искусственного земельного участка)

Выполнен в соответствии с проектом, требованиями технических регламентов,

подготовлен к вводу в эксплуатацию и принят приемочной комиссией.

Подписи членов комиссии***:

____________________ _______________________ __________________________

    (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

____________________ _______________________ __________________________

    (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

____________________ _______________________ __________________________

    (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

Примечание:

* Наименование искусственного земельного участка указывается в точном соответствии с утвержденным проектом.