Приложение N 3. Документ о соответствии искусственного земельного участка требованиям технических регламентов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры администрации

области государственной услуги по выдаче разрешения на ввод

искусственного земельного участка в эксплуатацию

          Кому __________________________________________________

                          (наименование застройщика

          _______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество - для граждан,

          _______________________________________________________

          полное наименование организации - для юридических лиц),

          _______________________________________________________

                  его почтовый индекс и адрес)

Документ о соответствии искусственного земельного участка требованиям технических регламентов

Название объекта __________________________________________________________

                     (наименование искусственного земельного участка *)

___________________________________________________________________________

Наименование водного объекта ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Застройщик

___________________________________________________________________________

           (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Местоположение ____________________________________________________________

Заказчик __________________________________________________________________

Проектная документация разработана ________________________________________

                                     (наименование проектной документации)

Строительство осуществлялось:

Генеральный подрядчик проведения работ ____________________________________

Основные характеристики созданного искусственного земельного участка:

Площадь, кв. м _________________

Длина, м _______________________

Ширина, м ______________________

Созданный искусственный земельный участок _________________________________

                                            (наименование искусственного

                                                земельного участка *)

и его размещение на водном объекте соответствуют требованиям технических

регламентов.

________________________________ ________________ ___________________

(должность лица, осуществляющего      подпись          (Ф.И.О.)

         проведение работ)

М.П. "___" _____________ 20__ года

* Наименование искусственного земельного участка указывается в точном соответствии с утвержденным проектом.