Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры администрации

области государственной услуги по выдаче разрешения на ввод

искусственного земельного участка в эксплуатацию

                  кому: В департамент строительства и архитектуры

                  администрации Владимирской области

                  от кого: ______________________________________

                           (Для юридического лица - наименование

                                 юридического лица, ИНН,

                  _______________________________________________

                     ОГРН, дата и N регистрации; юридический и

                                 почтовый адреса;

                  _______________________________________________

                      ФИО руководителя, контактные телефоны

                  _______________________________________________

                  Для физического лица (застройщика, планирующего

                                  осуществлять

                  _______________________________________________

                  строительство (реконструкцию)) - Ф.И.О., дата

                                  рождения,

                  _______________________________________________

                   паспортные данные: серия, номер, дата выдачи,

                             кем выдан, гражданство)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод искусственного земельного участка в

эксплуатацию ______________________________________________________________

            (наименование искусственного земельного участка в соответствии

                              с проектной документацией)

___________________________________________________________________________

                            (название этапа)

на водном объекте ____________________ по адресу: _________________________

                 (наименование водного             (район, поселение, иные

                        объекта)                          ориентиры)

___________________________________________________________________________

Право на земельный участок закреплено _____________________________________

                                               (наименование документа)

______________________ от "__" _______________ г. N _________, серия ______

Проведение работ осуществлялось на основании разрешения на проведение

работ по созданию искусственного земельного участка N ____________________,

выданного _________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение)

от "____" _____________________ г., срок действия разрешения на проведение

работ по созданию искусственного земельного участка до "__" __________ г.

Строительный контроль осуществлялся _______________________________________

                                    (наименование организации, юридический

                                               и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

___________________________________________________________________________

Заказчиком работ выступил _________________________________________________

                         (наименование организации, Ф.И.О. ее руководителя)

Проведение работ по созданию искусственного земельного участка

осуществлялось на основании проектной документации, разработанной

__________________________________________________________________________,

    (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

                              N телефонов)

на основании результатов инженерных изысканий, проекта планировки

территории в планируемых границах искусственного земельного участка,

утвержденного

___________________________________________________________________________

постановлением главы (главы администрации)

_________________________________________ от ___________ N ________________

(наименование муниципального образования)     (реквизиты таких документов)

___________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются*:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________ ______________ _____________________

    (должность)            (подпись)           (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

* Приводится полный перечень документов, предоставляемых застройщиком.