Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры

администрации области государственной услуги по выдаче

разрешения на проведение работ по созданию искусственного

земельного участка

                  кому: В департамент строительства и архитектуры

                  администрации Владимирской области

                  от кого: ______________________________________

                           (Для юридического лица - наименование

                  _______________________________________________

                      юридического лица, ИНН, ОГРН, дата и N

                    регистрации; юридический и почтовый адреса;

                  _______________________________________________

                      ФИО руководителя, контактные телефоны

                  _______________________________________________

                  Для физического лица (застройщика, планирующего

                  _______________________________________________

                   осуществлять строительство (реконструкцию)) -

                  _______________________________________________

                    Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные:

                      серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                                     гражданство)

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного

земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной

собственности

___________________________________________________________________________

      (наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

___________________________________________________________________________

                   (название этапа строительства)

на водном объекте _____________________ по адресу: ________________________

                  (наименование водного            (район, поселение, иные

                         объекта)                          ориентиры)

___________________________________________________________________________

сроком на __________ месяца(ев).

Право на производство работ закреплено ____________________________________

                                             (наименование документа)

______________________ от "__" ______________ г. N ______, серия __________

Проектная документация на строительство искусственного земельного

участка разработана ______________________________________________________,

                      (наименование проектной организации, юридический и

                                   почтовый адреса, N телефонов)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________

___________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ________________ г. N ______,

Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации

искусственного земельного участка выдано __________________________________

                                             (наименование организации)

"__" ______________ г. за N _____________________

Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной

документации искусственно созданного земельного участка получено __________

_______________________ г. за N ______________________

Финансирование производства работ будет осуществляться

___________________________________________________________________________

                        (источники финансирования)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "__" _________ 20__ г. N ______________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

___________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номера телефонов)

Право выполнения работ по созданию искусственного земельного участка

закреплено ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

___________________________________________________________________________

от "__" ______________________ г. N ___________

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ______ г. N ______

будет осуществляться ______________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

                                        почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

право выполнения функций заказчика закреплено _____________________________

___________________________________________________________________________

            (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _______________ от "__" ________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и архитектуры

администрации области.

К настоящему заявлению прилагаются*:

1) проектная документация в составе:

- пояснительная записка __________________________________________________;

- проект организации проведения работ по созданию искусственного земельного

участка ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

- схемы, отображающие архитектурные решения указанного объекта капитального

строительства _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

- сведения об инженерном оборудовании ____________________________________;

- сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест

подключения указанного объекта капитального строительства к сетям

инженерно-технического обеспечения;

2) разрешение на создание искусственного земельного участка на водном

объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части N _________

от ____________;

3) положительное заключение государственной экспертизы проектной

документации искусственного земельного участка ___________________________;

4) положительное заключение государственной экологической экспертизы

проектной документации искусственного земельного участка от "__" _______ г.

N ________________________________________________________________________.

________________________ _________________ ____________________________

      (должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

* пункты, в которых указаны документы, не предоставляемые заявителем, следует вычеркнуть.