Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Начальнику Управления архитектуры

                                и градостроительства

                                администрации округа Муром

                                _________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

               жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________

   жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

             и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

               порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________

                                     (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________

        поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                     (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство

                      и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________

                                           (права собственности,

________________________________________________________________,

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно   прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_____ 20__г.

по "___"_____ 20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов

в ______________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" _________________ 20____г. N __________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                  на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________

     перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

              или нотариально заверенная копия)

2) проект   (проектная   документация)   переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на __________ листах;

4) заключение  органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о  допустимости   проведения   переустройства  и  (или)

перепланировки  жилого  помещения (представляется в случаях, если

такое  жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие   временно  отсутствующих

членов  семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на листах (при необходимости);

6) В случае уменьшение размера общего имущества в многоквартирном

доме,  решение  собственников  помещений  в многоквартирном доме,

принятом на общем собрании таких собственников (протокол собрания)

_________________________________________________________________

7) иные документы: ______________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -собственником (собственниками).

_________________________________________________________________

       (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                    принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении

документов    "____" __________ 20____ г. N

               __________________________

                  (подпись заявителя)

_________________________________________

                (должность,

_________________________________________    ____________________

  Ф.И.О. должностного лица, принявшего            (подпись)

              заявление)

Документы указанные в пунктах 1, 3, 4 заявитель предоставляет по желанию.