Приложение N 4. Заявление о переводе

Приложение N 4

к административному регламенту

Кому ________________________

(фамилия, имя, отчество -

_________________________

     для граждан;

_________________________________

полное наименование организации -

 _________________________

      для юридических лиц)

Куда  _______________________

(почтовый индекс и адрес

____________________________

заявителя согласно заявлению

____________________________

                 о переводе)

____________________________

Заявление
о переводе

_______________________помещения в __________________________помещение.

   (жилого/нежилого - указать)     (нежилое/жилое - указать)

от ____________________________________________________________________

(указывается собственник помещения, либо собственники помещения,

_______________________________________________________________________

                     находящегося в общей

_______________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников,

_______________________________________________________________________

                           не уполномочен

_______________________________________________________________________

            в установленном порядке представлять их интересы)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

 Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

 реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения помещения: ___________________________________________

                             (указываются улица, дом, корпус, строение,

_______________________________________________________________________

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения:_____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Прошу разрешить перевод ___________________________  помещения   в

                       (жилого/нежилого - указать)

_________________________ помещение, занимаемого на основании

(нежилое/жилое - указать)

права собственности.

Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем ____________

_______________________________________________________________________.

Заверяю, что право собственности на помещение не обременено правами

каких-либо лиц.

Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и охраняемых

законом интересов других лиц согласно действующему в РФ законодательству,

 участвовать в расходах по совместной эксплуатации  и обслуживанию всего

 строения, соразмерно занимаемой площади.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                           переводимое

_______________________________________________________ на ____ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

техническая документация ______________________________________________

                         (план переводимого помещения с его техническим

_______________________________________________________________________

описанием ( в случае, если переводимое помещение является жилым,

                                  технический

________________________________________________________на ____ листах;

            паспорт такого помещения)

поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение

на ___ листах.

Проект переустройства и (или) перепланировки на _____ листах.

Иные документы:________________________________________________________

                    (доверенности, выписки из уставов и др.)

Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу

_______________________________________________________________________

                 (направить по почте/выдать на руки)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 20 __ г.   _______________   _________________________

        (дата)                 (подпись)        (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"___" __________ 20 __ г.   _______________   _________________________

        (дата)                 (подпись)        (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"___" __________ 20 __ г.   _______________   _________________________

        (дата)                 (подпись)        (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"___" __________ 20 __ г.   _______________   _________________________

        (дата)                 (подпись)        (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "____"_________________20__ г.

Входящий номер регистрации заявления     ______________________________

Выдана расписка в получении документов   "____"_________________20__ г.

                                         N_______________

Расписку получил                         "____"_________________20___г.

                                          ___________________________

                                              (подпись заявителя)

_______________________________________

             (должность,

_______________________________________    ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                (подпись)

                заявление)