Приложение N 3. Заявка на выдачу дубликата аттестата аккредитации

Приложение N 3
к Регламенту

Заявка
на выдачу дубликата аттестата аккредитации

1. В администрацию Владимирской области

от _____________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

форма аккредитованного юридического лица)

2. Место нахождения и места осуществления деятельности

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

________________________________________________________________

(реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

5. Основание для выдачи дубликата аттестата аккредитации

________________________________________________________________

(указываются основания для выдачи дубликата аттестата аккредитации,

 сфера аккредитации, номер и дата выдачи )

6. Способ оповещения о получении результата рассмотрения заявки

________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются испорченный бланк аттестата

 аккредитации в случае порчи аттестата аккредитации и следующие

документы по описи, подтверждающие основание для выдачи дубликата

 аттестата,

от "____" ____________20___ г.

8. Заявление составлено "___"_____________20___ г.

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

________________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

________________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

М.П.