Приложение 2. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение 2

к административному регламенту

Форма жалобы

_______________________________________

(наименование должностного лица, которому адресована жалоба)

от _______________________________________

(ФИО заявителя, представителя)

Жалоба
на решение, действие (бездействие)

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя, наименование организации), адрес, место нахождения организации:

______________________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес электронной почты)

подаю жалобу от имени ______________________________________________________

(своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие) _________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_______________________________________________

(существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,

по которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

________________________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)