Приложение

Приложение

к постановлению

администрации муниципального образования

Гусь-Хрустальный район Владимирской области

от 2 марта 2016 г. N 180

Главе администрации Гусь-Хрустального района

от _________________________

Заявление
о назначении выплаты ежемесячных денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря детям-сиротам (ребенку), за время пребывания в семье опекуна (попечителя), приемной семье и ежемесячных денежных компенсаций детям-сиротам (ребенку), воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей), приемных семьях, на приобретение предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, расходов на личные нужды (на ребенка (детей) школьного возраста), культурно-массовые расходы, на медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

_________________________________________ _________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, выдан (кем, дата выдачи))

и являющийся опекуном (попечителем), приемным родителем, прошу назначить

выплату денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого

инвентаря, предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек,

книг, а так же на культурно-массовые расходы, расходы на личные нужды

(на ребенка (детей) школьного возраста), на медикаментозное обеспечение

при амбулаторном лечении моему подопечному

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, дата рождения)

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем перечисления на мой

номинальный счет N_________________________________________________,

открытый в финансово-кредитном учреждении Российской Федерации

___________________________________________________________________

через отделение федеральной почтовой связи_____________________________

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных моего подопечного, содержащихся в настоящем заявлении

и в предоставленных мною документах.

__________________ _________________

(дата)                           (подпись)

________________________           ______________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)