Приложение 3. Заявление об обеспечении путевкой в оздоровительное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области от 29 декабря 2014 г. N 1885 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3

к административному регламенту

Начальнику управления образования

от _________________________

Заявление
об обеспечении путевкой в оздоровительное учреждение

Прошу обеспечить моего(ю) подопечного(ую) ______________________________

ф.и.о., дата рождения

______________________________________________________________________

путевкой в

/-\

\-/  загородный лагерь

/-\

\-/  оздоровительный лагерь с дневным пребыванием

/-\

\-/  специализированный (профильный) лагерь

/-\

\-/   санаторно-курортное учреждение

в период _______________ 201___ года.

месяц

Прошу оплатить моему подопечному проезд к месту лечения и обратно.

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных моего подопечного, содержащихся в настоящем заявлении

и в предоставленных мною документах.

________________________ _______________________

дата                               подпись