Приложение 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячных денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря детям-сиротам (ребенку), за время пребывания в семье опекуна (попечителя), приемной семье и ежемесячных денежных компенсаций детям-сиротам (ребенку), воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей), приемных семьях, на приобретение предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, расходов на личные нужды (на ребенка (детей) школьного возраста), культурно-массовые расходы, на медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области от 29 декабря 2014 г. N 1885 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту

(c изменениями от 29 декабря 2014 г.)

Главе Гусь-Хрустального района

от _________________________

Заявление
о назначении выплаты ежемесячных денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря детям-сиротам (ребенку), за время пребывания в семье опекуна (попечителя), приемной семье и ежемесячных денежных компенсаций детям-сиротам (ребенку), воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей), приемных семьях, на приобретение предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, расходов на личные нужды (на ребенка (детей) школьного возраста), культурно-массовые расходы, на медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

_________________________________________ _________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, выдан (кем, дата выдачи))

и являющийся опекуном (попечителем), приемным родителем, прошу назначить

выплату денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого

инвентаря, предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек,

книг, а так же на культурно-массовые расходы, расходы на личные нужды

(на ребенка (детей) школьного возраста), на медикаментозное обеспечение

при амбулаторном лечении моему подопечному

__________________________________________________________________

(ФИО. Дата рождения)

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем перечисления

на мой номинальный счет N_________________________________________________,

открытый в финансово-кредитном учреждении Российской Федерации

___________________________________________________________________

через отделение федеральной почтовой связи_____________________________

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных моего подопечного, содержащихся в настоящем заявлении

и в предоставленных мною документах.

__________________ _________________

(дата)                    (подпись)

________________________            ______________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)