Приложение 1. Заявление о назначении выплаты денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, а так же на культурно-массовые расходы, расходы на личные нужды (на ребенка (детей) школьного возраста), на медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении, на ребенка (детей), воспитывающихся в семье опекуна или попечителя

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Гусь-Хрустального района

_________________________

Заявление
о назначении выплаты денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, а так же на культурно-массовые расходы, расходы на личные нужды (на ребенка (детей) школьного возраста), на медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении, на ребенка (детей), воспитывающихся в семье опекуна или попечителя

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________,

_________________________________________ ________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, выдан (кем, дата выдачи)

и являющийся опекуном (попечителем), приемным родителем, прошу

назначить выплату денежных средств на питание, приобретение одежды,

обуви и мягкого инвентаря, предметов хозяйственного обихода, личной

гигиены, игр, игрушек, книг, а так же на культурно-массовые расходы,

расходы на личные нужды (на ребенка (детей) школьного возраста), на

медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении моему подопечному

__________________________________________________________________

(ФИО. Дата рождения)

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем перечисления на его

лицевой счет N____________________________________________________,

открытый в отделении Сберегательного банка Российской Федерации" 8611

в дополнительном офисе N __________________________________________

__________________ _________________

(дата)               (подпись)

________________________ ______________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста,

                           принявшего заявление)