Приложение N 2. Заявление о предоставлении места для одиночного захоронения

Приложение N 2

к административному регламенту

Заявление
о предоставлении места для одиночного захоронения

Главе администрации города Собинка

от ______________________________________________

(Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность осуществить

погребение умершего)

_____________________________________________________________________

(паспортные данные, место регистрации, телефон)

_____________________________________________________________________

(наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта)

Заявление

Прошу предоставить место для одиночного захоронения умершего (ей)

_____________________________________________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество)

на _____________________________ кладбище.

Дата рождения _________________________. Дата смерти ________________.

Свидетельство о смерти: серия _______ N ____. Дата выдачи "___" 20____ г.

Прилагаю копии документов:

1. Копия медицинского заключения о смерти или свидетельства о смерти, выданное органами

 ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

2. Если личность не установлена: копия документа, подтверждающего согласие органов

 внутренних дел на погребение умершего (ей) (с приложением подлинника для сверки);

3. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при захоронении

 урны с прахом.

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" ____________ 20___ г.Подпись ________/___________________/

                                              (Ф.И.О.)