Приложение 1. Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства

Приложение 1
к приказу
Департамента здравоохранения администрации Владимирской области
от 10 мая 2012 г. N 281

Извещение
о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства

ГАРАНТ:

См. также форму Извещения на интернет-сайте Росздравнадзора (раздел "Лекарственные средства", подраздел "Мониторинг безопасности лекарственных средств, находящихся в обращении на территории Российской Федерации", рубрика "Карта-извещение")

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: N амбулаторной карты или истории болезни __________ Пол: _ М _ Ж Возраст: _________ Вес (кг): __________ Беременность _ Срок беременности _____ недель Нарушение функции печени _ да _ нет _ не известно Нарушение функции почек _ да _ нет _ не известно Аллергия (указать на что):

Лечение: _- амбулаторное _ стационарное _- самолечение Сообщение: - первичное - повторное (дата первичного _________ )

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N1, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N2, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N3, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НР:

Дата начала НР: ___/_____/______ Дата разрешения: ____/___ /______

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? _ да _ нет _ ЛС не отменялось o неприменимо

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? _ да _ нет _ ЛС повторно не назначалось _ неприменимо

Предпринятые меры: _ Без лечения _ Отмена подозреваемого ЛС _ Снижение дозы подозреваемого ЛС

- Отмена сопутствующего лечения - Лекарственная терапия - Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход: выздоровление без последствий улучшение состояния состояние без изменений выздоровление с последствиями (указать)_____________

смерть не известно не применимо

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит): смерть угроза жизни госпитализация или ее продление

врожденные аномалии инвалидность / нетрудоспособность не применимо

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.