Приложение N 2. Заявление о выделении участка земли для погребения тела (останков) или праха умершего(ей)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                 Директору МУП "Ритуальные услуги"

                           _______________________________________

                         от ______________________________________

                        (Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность

                                  осуществить погребение умершего)

                           _______________________________________

                   (паспортные данные, место регистрации, телефон)

                           _______________________________________

                           (наименование специализированной службы

                                или иного хозяйствующего субъекта)

Заявление
о выделении участка земли для погребения тела (останков) или праха умершего(ей)

   Прошу предоставить место для захоронения умершего(ей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                             (Ф.И.О)

на кладбище: _____________________________________________________

              (наименование муниципального общественного кладбища)

 Дата рождения: "____" __________ 20____ г.

 Дата смерти: "____" __________ 20____ г.

 Свидетельство о смерти: серия ____ N ______,

 дата выдачи: "____" __________ 20____ г., кем выдано: ___________

__________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего Свидетельство о смерти)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение:

1. Копия медицинского заключения о смерти или свидетельства о

смерти, выданное органами ЗАГС (с приложением подлинника для

сверки).

2. Если личность не установлена: копия документа, подтверждающего

согласие органов внутренних дел на погребение умершего(ей) (с

приложением подлинника для сверки).

3. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки)

-при захоронении урны с прахом.

4. Доверенность представителя заявителя -юридического лица.

За правильность предоставленных сведений несу полную

ответственность.

"____" __________ 20____ г. _________________ /________________/

(                                подпись)          (Ф.И.О.)