Приложение. Заявление на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Приложение
к Порядку

Форма

Директору департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации Владимирской области

_______________________________

от _________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. и наименование должности

руководителя хозяйствующего субъекта)

Заявление
на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Прошу предоставить субсидию

______________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование хозяйствующего субъекта)

в сумме ___________________ рублей из областного бюджета в целях

софинансирования хозяйствующим субъектам мероприятий на возмещение части

затрат за выполненные работы по строительству, реконструкции (техническому

перевооружению) и капитальному ремонту систем (объектов) коммунальной

инфраструктуры муниципальной собственности.

Наименование Проекта (мероприятия) _____________________________

Муниципальное образование, на территории которого планируется реализация

Проекта (мероприятия) ______________________________________

Сообщаю сведения, относящиеся к ________________________________________

_____________________________

(Наименование хозяйствующего субъекта)

___________________________________________________________________

Адрес (местонахождение): __________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): _________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: _________________

ИНН/КПП: _________________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД: ______________________________________

___________________________

Банковские реквизиты:

Лицо, уполномоченное хозяйствующим субъектом представлять его интересы

(фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны, факс и e-mail)

 __________________________________________________________________

Юридическое лицо не находится в состоянии ликвидации, реорганизации или

процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых

документах (всего ______ листов), подтверждаю.

При принятии положительного решения о предоставлении субсидии обязуюсь

заключить соглашение о предоставлении Субсидии с департаментом

жилищно-коммунального хозяйства администрации Владимирской области в

установленном порядке.

Приложение.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

Руководитель хозяйствующего субъекта __________________________________

                                     (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ___________________________

                  (Подпись)         (Расшифровка подписи)

М.П.