Приложение N 1. Форма заявки на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                                    Форма

                                                   Директору департамента

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                       администрации Владимирской области

                                          _______________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О. и наименование должности

          руководителя исполнительного органа муниципального образования)

                       Заявка

    на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Прошу                          предоставить                      субсидию

_________________________________________________________________________

           (наименование участника (муниципальное образование)

в сумме __________________________ рублей  из  областного бюджета в целях

строительства, реконструкции и модернизации систем  (объектов)  (отметить

нужный вариант):

    /\

    \/ теплоснабжения;

    /\

    \/ водоснабжения ;

    /\

    \/ водоотведения;

    /\

    \/ очистки сточных вод.

Наименование проекта (мероприятия) ______________________________________

_________________________

Адрес (местонахождение): ________________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ________________________

ИНН/КПП:

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Достоверность всех  сведений,   содержащихся   в   заявке и   прилагаемых

документах (всего  ____________    листов),    подтверждаю.

Приложение.

Перечень прилагаемых документов:

1.

__________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________

Глава администрации

муниципального образования

_________________________________________________________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.