Приложение N 1. Заявление на оказание муниципальной поддержки малого и среднего предпринимательства Петушинского района

Приложение N 1
к Положению
о порядке

предоставления грантов

начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса

					Начальнику управления экономического развития
					администрации Петушинского района

Заявление
на оказание муниципальной поддержки малого и среднего предпринимательства Петушинского района

Заявитель
	Наименование организации с указанием организационно-правовой формы
сообщает следующую информацию:
1. Статус субъекта предпринимательства
					ИП		ЮЛ
					Отметить нужное знаком "х"
Среднее предприятие			Малое предприятие				Микропредприятие
Указанные категории определяются в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ
2. Дата регистрации
3. Наименование должности, ФИО,
телефон руководителя
4. Наименование должности, ФИО,
телефон контактного лица
5. Адрес места нахождения/места жительства (для ИП): Владимирская обл.,							г. Владимир,
е-mail:
телефон					, факс
реквизиты:		ОГРН			ИНН
КПП			Расчетный счет (с указанием банка)
Кор. счет				БИК
6. Основной вид деятельности (код по ОКВЭД)
7. Дополнительные виды деятельности (код по ОКВЭД)
8. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном (складочном)
капитале (паевом фонде) юридического лица
Учредители						Количество		Доля, %
Физические лица
Юридические лица*
в том числе:
* - доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства
9.
деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров не
осуществляет (иное указать).
10.
на момент подачи заявления не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации (иное указать).
11.
в настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед работниками (иное указать).
12.
подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса (иное указать).
13. Показатели деятельности
Наименование показателя			Значение показателя за предшествующий год		Обязательства на конец текущего года		Обязательства на конец следующего года
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
в том числе:
материальных (земля и недвижимость)
нематериальных (лицензии, патенты, знания)
финансовых (акции и облигации)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Стоимость одного рабочего места, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год,