Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                    В администрацию

                                       _____________________ района

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и  когда

выдан), место жительства,  номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.

    Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов документа, удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого  к

заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

нужное указать)

_________________________________________________________________________

 жилого  помещения,  занимаемого  на перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

          (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

________________________________________________________________________,

                                  указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ

     с "__" _______ 200_ г.

     по "__" ________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных  работ  с  _____  до  _____

часов в ________________________________ дни.

         (рабочие, выходные, ежедневно)

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма  от  "___"  ____________  _____г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
---	----------------------	------------------------	--------	------------------

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

___________________________________________ на ___ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство   и (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "__" __________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления        ______________________________

Выдана расписка в получении документов     "__" _________ 200_ г. N ______

Расписку получил                            ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

________________________________________________   _______________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)

                                 Расписка

Заявление и документы гр._________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)