Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к административному регламенту

Акт
обследования помещения

N___________ ____________

                 (дата)

_________________________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера

дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная постановлением главы пос. Ставрово от N _______

_________________________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,

номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ______________________________________+____________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица __________________________

_____________________________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес -для физического лица, наименование организации и

 занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и

механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений

показателя или описанием конкретного несоответствия_________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и

исследований ________________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для

обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

_____________________________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения __________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________________________________ _______________________________

(Ф.И.О.)                                    (подпись)

Члены межведомственной комиссии

_______________________________________ _______________________________

(Ф.И.О.)                                    (подпись)

_______________________________________ _______________________________

(Ф.И.О.)                                    (подпись)

_______________________________________ _______________________________

(Ф.И.О.)                                    (подпись)