Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной категорий
граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Главе Ковровского района

А.В. Клюшенкову

От_____________________

(ФИО)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________________________________ ____ (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _________

место пребывания ___________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения,

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________________________________________________________ ____

(указывается наличие

____________________________________________________________________ _________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

____________________________________________________________________ _________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

____________________________________________________________________ _________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

(подпись, дата)