Приложение N 7. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной категорий
граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Главе Ковровского района

А.В. Клюшенкову

от _______________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы), ___________________________________________________________________,

             (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________

                                             (Ф.И.О. ребенка)

(направление ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от _________________________ N ________________________),

с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________

___________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

| | В связи с _____________________________________________________________

\-/ (указываются причины)

___________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),

создания приемной семьи отказываюсь(емся)

/-\

| | Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки

\-/(попечительства), создание приемной семьи

______________________

(подпись, дата)