Приложение N 4. Заявление на возмещение произведённых затрат по выездным выставкам

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 18 февраля 2016 г. N 369 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту
(с изменениями от 15 октября 2013 г., 27 апреля 2015 г.
18 февраля 2016 г.)

Заявление
на возмещение произведённых затрат по выездным выставкам

____________________________________________________________________

             (полное наименование получателя поддержки)

просит   предоставить  возмещение  части  затрат,  произведенных  за

участие в выездной выставке

____________________________________________________________________

             (наименование выставки, дата проведения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _____________ Регистрационный номер _______________

Регистрирующий орган _______________________________________________

                     _______________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД       _________________________________

                                   (код из раздела D "Обрабатывающие

                                            производства")

____________________________________________________________________

                        (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., _________________________________

телефон руководителя               _________________________________

                                   _________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _________________________________

телефон контактного лица           _________________________________

                                   _________________________________

5. Место нахождения юридического лица/ _____________________________

индивидуального предпринимателя        _____________________________

6. Почтовый адрес __________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт __________________

8. Реквизиты: ОГРН _________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП _____________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _________________________________

____________________________________________________________________

Кор. счет _________________________ БИК ____________________________

ОКАТО ____________________________ ОКПО ____________________________

9. Адрес осуществления деятельности ________________________________

____________________________________________________________________

10. Сведения  о  составе  участников  юридического  лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О. физического лица/ наименование юридического лица	Доля, %

11. Основные       финансово-экономические    показатели    субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год
1	2	3
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Средняя численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- по договорам гражданско-правового характера, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объём налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. _______________________________________________гарантирует, что:

           (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счёт средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства города Владимира;

- отсутствие просроченной задолженности по налоговым платежам и страховым взносам в государственные внебюджетные фонды, а также иным платежам, зачисляемым в бюджет.

14. Я, ____________________________________________________________,

                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                       руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                         выдавший орган)

даю согласие с учётом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счёт средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства -получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование,уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их получение -не предоставление муниципальной услуги, предупреждён.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путём подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утверждённым распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________ ___________ ________________________

        (должность)             (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.".