Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по осуществлению
денежной выплаты малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим
гражданам и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Директору государственного казенного учреждения

социальной защиты населения по городу (району)

_______________________________________________

(городу, району)

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

_______________________________________________

от гр. __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

Паспорт: серия _________ номер __________________

Выдан: дата ___________ кем ____________________

_______________________________________________

постоянно проживающей(его) по адресу ____________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

телефон ________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь и назначить единовременную денежную выплату.

Состав моей семьи следующий:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

Сведения о полученных мною (моей семьей) доходах за период с __________ по ___________

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, за 3 месяца (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса)
1	Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
2	Социальные выплаты (пенсии, пособия, стипендии, страховые выплаты)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным членам семьи), в том числе от сдачи имущества в аренду, реализации продукции личного подсобного хозяйства
4	Иные виды полученных доходов - всего, том числе:
	- оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	- материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
	- авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
	- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	- алименты, получаемые членами семьи
	- проценты по банковским вкладам
	- наследуемые и подаренные денежные средства
	- денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
	- прочие доходы
	ИТОГО доходов (сумма строк 1 - 4)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты

в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по _______________________________

                                                   (основание для удержания

__________________________________________________________________________________

алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Сведения о принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве

собственности _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу выплатить через (нужное подчеркнуть):

- финансово-кредитное учреждение (указать реквизиты банка) _______________________

__________________________________________________________________________________

- почтовое отделение связи

- кассу по ведомости в государственном казенном учреждение социальной

защиты населения.

Предупрежден(-а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения денежной выплаты. Против проверки предоставленных мною сведений представителями государственного казенного учреждения социальной защиты населения не возражаю.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста