Приложение N 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 2
к Административному регламенту

Директору государственного казенного учреждения социальной

защиты населения по городу (району)

__________________________________________________________

(городу, району)

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гр. ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ____________ номер _______________________

Выдан: дата ______________ кем ________________________

__________________________________________________________

Адрес

регистрации: _______________________________________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________

телефон __________________________________________________

Заявление
о выплате социального пособия на погребение

Прошу выплатить социальное пособие на погребение

Нужное подчеркнуть	умершего гражданина	(указать ФИО, дату рождения, место проживания умершего)
	мертворожденного ребенка

На день смерти умерший ________________________________________________

(указать ФИО)

не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером.

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаются:

1.__________________________________________________________________ ___

2.__________________________________________________________________ ___

3.__________________________________________________________________ ___

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо

недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия. В случае

выявления таковых обязуюсь возвратить неправомерно полученное пособие на

счет департамента социальной защиты населения администрации области с

учетом расходов по доставке.

Дата _____________ Подпись заявителя ______________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста