Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 5 апреля 2016 г. N 288 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 15 декабря 2014 г., 20 мая, 23 декабря 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

Форма

Директору департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации Владимирской области

_______________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. руководителя

хозяйствующего субъекта)

____________________________________

(Должность руководителя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию

______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование хозяйствующего субъекта)

в сумме ___________________ рублей из областного бюджета в целях

возмещения

части затрат хозяйствующим субъектам (отметить нужный вариант):

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках энергосервисного

договора (контракта);

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках концессионного

соглашения;

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках соглашения

по реализации подпрограммы "Энергосбережение и повышение энергетической

эффективности в энергетическом комплексе области" государственной

программы "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности во

Владимирской области на период до 2020 года", утвержденной постановлением

Губернатора Владимирской области от 01.02.2012 N 94;

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках инвестиционной

программы в сфере теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения.

Наименование Проекта (мероприятия) _____________________________

Муниципальное образование, на территории которого планируется реализация

Проекта (мероприятия) ______________________________________

Сообщаю сведения, относящиеся к ________________________________________

________________________________________________________________________

(Наименование хозяйствующего субъекта)

______________________________________________________________________

Адрес (местонахождение): _____________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ______________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: ______________________

ИНН/КПП: ______________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД: ___________________________________

_______________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Лицо, уполномоченное Участником представлять его интересы (фамилия, имя,

отчество, должность, контактные телефоны, факс и e-mail) ______________

_______________________________________________________________________

Юридическое лицо не находится в состоянии ликвидации, реорганизации

или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых

документах (всего ______ листов), подтверждаю.

При принятии положительного решения о предоставлении Субсидии обязуюсь

по уведомлению Департамента заключить соглашение о предоставлении

Субсидии с департаментом жилищно-коммунального хозяйства администрации

Владимирской области в течение 3 дней с момента направления уведомления.

Приложение.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

Руководитель хозяйствующего субъекта __________________________________

___________________________________________

(Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ___________________________

                   (Подпись)      (Расшифровка подписи)

М.П.