Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты
населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению
областного материнского (семейного) капитала

Рекомендуемая форма

____________________________________________________________________ _______

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты

населения)

Заявление
о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

_______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия

_______________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _______________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

_______________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_______________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

9. Сведения о законном представителе

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________________________

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,

юридического лица

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне государственный сертификат на областной материнский

(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на областной материнский (семейный) капитал

ранее

___________________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________

___________________________________________________________________________

(не лишен(а), лишен(а); не ограничен(а), ограничен(а); мать, отец,

усыновитель - указать нужное)

Недееспособной, ограниченно недееспособной ____________________________

___________________________________________________________________________

(признан(а), не признан(а); мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,

в отношении своего ребенка (детей) ________________________________________

___________________________________________________________________________

(не совершала, не совершал; мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для оказания дополнительных мер социальной поддержки, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

______________ _________________________

(дата)          (подпись заявителя)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

Заявление и документы

___________________________________________________________________________

(ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________________________________________________________

(должность работника)

_______________________ ___________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)

____________________________________________________________________ _______

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

___________________________________________________________________________

(ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________________________________________________________

(должность работника)

________________________ _____________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)