Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ковровского района Владимирской области от 4 февраля 2016 г. N 47 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над определенной
категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"
(с изменениями от 4 февраля 2016 г.)

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина1, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)2

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ___________________________

____________________________________________________________________ ___________

Дата рождения: ___________________, зарегистрированный по адресу: _________________

____________________________________________________________________ ___________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________________, зарегистрированный по адресу: _________________

____________________________________________________________________ ___________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________ _________

Образование и профессиональная деятельность ___________________________________

____________________________________________________________________ _________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _______________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

____________________________________________________________________ _________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.) _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ______

Заключение о возможности/невозможности

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)3:

____________________________________________________________________ _________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

____________________________________________________________________ _________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

____________________________________________________________________ _________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны

____________________________________________________________________ _________

(попечители) должны быть указаны причины отказа4)

________________________ _________________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

M.П.

1 Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

2 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

3 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

4 Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).