Приложение 3. Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности

Приложение 3
Форма

УТВЕРЖДЕНО:                
Гл. инженер___________

                                     НАРЯД-ДОПУСК

                    на производство работ повышенной опасности

                                                                 от _______________ 200___г.

____________________________________________________________________________________________

                        (наименование предприятия, организации)

1.Ответственному исполнителю работ _________________________________________________________

с бригадой в составе ______ человек произвести следующие работы:

____________________________________________________________________________________________

                        (наименование работ, место проведения)

2. Необходимы для производства работ:

   - материалы _____________________________________________________________________________

   - инструменты ___________________________________________________________________________

   - защитные средства _____________________________________________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности:

____________________________________________________________________________________________

                   (перечисляются основные мероприятия и средства

____________________________________________________________________________________________

                           по обеспечению безопасности труда)

4.Особые условия____________________________________________________________________________

5. Начало работы в ___________ ч____ мин _______ 200_ г.

Окончание работы в ____________ ч_____ мин _______ 200_ г.

Режим работы _______________________________________________________________________________

                                   (одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________________________________

                                            (должность, Ф.И.О, подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ ___________________________________________________________

                                                 (должность, Ф.И.О, подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы:__

____________________________________________________________________________________________

              (ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка*(1)

____________________________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О, подпись)

                                          Допуск

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями: ________

____________________________________________________________________________________________

                (наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)

провели:

   - ответственный руководитель работ ______________________________________________________

                                                          (дата, подпись)

     ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)*(2) _______________________

                                                                         (дата, подпись)

11. Инструктаж прошли члены бригады:

Фамилия, имя, отчество	Профессия, разряд	Дата	Подпись прошедшего инструктаж

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности,  указанные в наряде-допуске,

 обеспечены.

Разрешаю приступить к работам ______________________________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. допускающего к работе представителя

                                       действующего предприятия, дата и подпись*(3)

Ответственный руководитель работ ___________________________________________________________

                                                      (дата, подпись)

Ответственный исполнитель работ ____________________________________________________________

                                                      (дата, подпись)

13. Работы начаты в ________ ч _________ мин _____________ 200_ г.

Ответственный руководитель работ ___________________________________________________________

                                                       (дата, подпись)

14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления и т. д.

убраны), люди выведены.

Наряд закрыт в _________ ч _________ мин.____________200_ г.

Ответственный исполнитель работ ____________________________________________________________

                                                       (дата, подпись)

Ответственное лицо действующего предприятия*(4) ____________________________________________

                                                              (дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1 -й  находится у  лица,  выдавшего

наряд,  2-й - у   ответственного   руководителя  работ),  при  работах  на  действующей  СПВ

наряд-допуск  оформляется  в  трех  экземплярах (3-й  экземпляр выдается ответственному лицу

действующего предприятия).

_____________________________

*(1) Пункт следует выполнять только при выполнении строительно-монтажных работ на СПВ (цеха, на участке).

*(2) Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на СПВ.

*(3) Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на СПВ.

*(4) Оформляется подписью только при строительно-монтажных работах в цехе, на участке действующей СПВ.