Приложение N 4. Анкета получателя поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 26 августа 2016 г. N 2513 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку
(с изменениями от 26 апреля 2013 г., 6 марта 2014 г.,
18 февраля, 26 августа 2016 г.)

Анкета
получателя поддержки
за 20 _______год

1. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

- получателе поддержки:

__________________________________________________________________

                  (полное наименование)

__________________________________________________________________

                    (место нахождения)

__________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, телефон)

__________________________________________________________________

              (адрес осуществления деятельности)

__________________________________________________________________

          (виды осуществляемой деятельности по ОКВЭД)

__________________________________________________________________

          (виды производимой продукции (работ, услуг)

__________________________________________________________________

                    (география поставок)

__________________________________________________________________

             (применяемая система налогообложения)

2. Сведения о муниципальной поддержке, полученной в ______ году:

N п/п	Вид поддержки	Сумма, тыс. руб.
1.	Возмещение по кредитам
2.	Возмещение по лизингу
3.	Возмещение за оборудование
4.	Предоставление грантов
5.	Возмещение по выставкам
6.	Возмещение за обучение

3. Основные финансово-экономические показатели получателя поддержки за отчетный год:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	За 20____ год
1	2	3	4
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб.	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	Среднесписочная численность работников, чел., в том числе:	чел.
	- по трудовым договорам	чел.
	- совместителей	чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест	ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника	тыс. руб.
6.	Объём налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), включая:	тыс. руб.
	- НДФЛ	тыс. руб.
	- налоги по УСН	тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД	тыс. руб.
	- страховые взносы	тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства	тыс. руб.
8.	Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые)	тыс. руб.
9.	Результаты участия в выставке*:
	- количество заключённых договоров на реализацию продукции	ед.
	- общая сумма по заключённым договорам	тыс. руб.

* - заполняется только получателями поддержки за участие в выездных выставках

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

________________________  _____________  _________________________

      (должность)           (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.".