Приложение N 2. Заявление на предоставление денежной компенсации части расходов, связанных со строительством внутридомовых газовых сетей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственными казенными
учреждениями социальной защиты населения Владимирской области
государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации
части расходов, связанных со строительством внутридомовых газовых сетей

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по

_______________________________________________

(городу, району)

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ______ номер ________________

Выдан: дата _______ кем __________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Постоянно проживающей(ему) по адресу: __________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

телефон _______________________________________

Заявление
на предоставление денежной компенсации части расходов, связанных со строительством внутридомовых газовых сетей

Прошу назначить мне денежную компенсацию части расходов, связанных со

строительством внутридомовых газовых сетей по категории:

____________________________________________________________________ _______

Указать: а) одиноко проживающий пенсионер или инвалид; б) семья,

состоящая из пенсионеров и инвалидов; в) семья, состоящая из пенсионеров,

инвалидов, детей; г) семья, имеющая ребенка-инвалида; д) малоимущая семья

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

9. ____________________________________________________________________

Назначенную денежную компенсацию прошу перечислить:

- на лицевой счет N _______________________________________, открытый в

филиале ___________________________________________________________________

               (наименование финансово-кредитного учреждения)

- почтовое отделение __________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя _____________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста