Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений

и выдача документов о согласовании переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения на территории

Борисоглебского и Ковардицкого сельских поселений"

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                      В ________________________________________

                               (наименование органа местного

                      __________________________________________

                      самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

________________________________________________________________

 жилого помещения, либо собственники помещения, находящегося в

________________________________________________________________

 общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

________________________________________________________________

              порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения переводимого помещения:

________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

________________________________________________________________

         строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) переводимого помещения:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство

                      и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________

                                           (права собственности,

________________________________________________________________

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____ 200 г.

по "__" _____ 200 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ______ г. N __

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

     на переустраиваемое и (или) на переводимое помещение

   (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________________ на ____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на     листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на    листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое

жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на    листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _____ 200 г.

Входящий номер регистрации заявления _____________

Выдана расписка в получении документов "__" _____ 200 г.

                                       N _______________

Расписку получил "___" ______ 200 г.

                 ___________________

                 (подпись заявителя)

________________________

(должность, Ф.И.О.

________________________

должностного лица,

________________________            _______________

принявшего заявление)                  (подпись)

Форма (образец) заявления (оборотная сторона)

N	Документ	Орган, который выдает документ
1	заявление о предоставлении Услуги (заявление о выдаче документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на территории Борисоглебского и Ковардицкого сельских поселений)	Заявитель
2	правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (засвидетельствованные в нотариальном порядке копии);	Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Владимирской области
3	подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения	Индивидуальные предприниматели или юридические лица, имеющие выданные саморегулируемой организацией свидетельства о допуске к видам работ по подготовке проектной документации, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства. Любые физические или юридические лица при выполнении иных видов работ по подготовке проектной документации
4	технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения	Органы государственной технической инвентаризации
5	согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании договора социального найма (в случае, если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)	Правообладатели объекта капитального строительства
6	заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры	Государственная инспекция по охране объектов культурного наследия администрации Владимирской области