Приложение N 1. Заявление о назначении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 27 января 2014 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку,

(с изменениями от 6 октября 2008 г., 25 марта 2010 г., 11, 31 марта 2011 г., 27 января 2014 г.)

 Рекомендуемая форма

Государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по __________________________

Заявление
о назначении мер социальной поддержки

1. (Ф.И.О.) _____________________________________________________________ ,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_____________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.)_________________________________________________________________

____________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то указываются банковские реквизиты учреждения:_______________________

___________ ___________________________________________________

3. Прошу назначить мне по категории __________________________________

____________________________

(указать категорию)

следующие меры социальной поддержки (нужное - подчеркнуть):

- ежемесячную денежную выплату,

- компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг,

- ежегодную компенсацию на приобретение топлива на ______________ год.

4. Денежные выплаты прошу перечислять__________________________________

_____________________

К заявлению прилагаю следующие документы

1. Копию документов, удостоверяющих личность и постоянное проживание на территории области

2. Копию документов, о праве на меры социальной поддержки

3. Справку о составе семьи и характеристике жилого помещения или документы, подтверждающие площадь занимаемого жилого помещения, в том числе отапливаемую, количество комнат, вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть)

4. Копии квитанций на оплату жилищно-коммунальных услуг по адресу получателя за последний календарный месяц перед месяцем обращения или договоры на оказание коммунальных услуг, или справки из организаций, предоставляющих коммунальные услуги (нужное подчеркнуть)

5. Платежные документы