Приложение. Форма личного заявления соискателя Премии имени В.А. Дегтярева в администрацию Владимирской области

Приложение
к Положению
об областных Премиях имени В.А. Дегтярева за значимые достижения
в научно-технической сфере

Форма личного заявления
соискателя Премии имени В.А. Дегтярева в администрацию Владимирской области

Я, __________________ (фамилия, имя, отчество), проживающий по адресу

_______________________________, паспорт ___________(номер,   серия),

выданный ________ (дата выдачи) ___________________     (наименование

выдавшего паспорт органа), даю      свое    согласие    администрации

Владимирской области и Конкурсной комиссии по рассмотрению заявок  на

соискание Премий имени В.А. Дегтярева на нижеследующее:

- выдвижение моей кандидатуры на соискание Премий имени В.А. Дегтярева;

- обработку моих персональных данных, в рамках      необходимых    для

исполнения постановления Губернатора области "Об   учреждении   премий

имени В.А. Дегтярева в научно-технической сфере",     содержащихся   в

заявке на соискание Премии имени В.А. Дегтярева,   включая    действия

(операции) или совокупность    действий    (операций),   совершаемых с

использованием средств автоматизации или без     использования   таких

средств с персональными данными, включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),   извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление,     доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

- опубликование моих персональных данных в объеме содержания протокола

заседания Конкурсной комиссии по рассмотрению заявок на соискание

Премий имени В.А. Дегтярева.

Настоящее согласие дано мной "_____" ___________ 20__ года и действует

 бессрочно.

___________________________ ___________________________

(подпись)                       (фамилия, инициалы)