Приложение N 3. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Гороховецкого района Владимирской области от 31 декабря 2014 г. N 2047 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к постановлению

администрации Гороховецкого района Владимирской области

от 3 декабря 2014 г. N 1825
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

В_____________________________________________________________________

(отдел организационно-контрольной, кадровой работы и делопроизводства

администрации Гороховецкого района или название органа администрации

Гороховецкого района)

Справка <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера <2>

Я, ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата

выдачи и орган, выдавший паспорт)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

( место работы (службы), занимаемая (замещаемая)должность);

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

( в случае отсутствия основного места работы (службы) -род занятий)

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

проживающий по адресу: _______________________________________________

_______________________

______________________________________________________________________,

(адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

______________________________________________________________

_____________________________________

дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

____________________________________________________________

_______________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы),

____________________________________________________________

_______________________________________

занимаемая (замещаемая) должность)

____________________________________________________________

_______________________________________

( в случае отсутствия основного места работы (службы)- род занятий)

за отчетный период с 1 января 20___г. по 31 декабря 20_____г. об имуществе, принадлежащем

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об

обязательствах имущественного характера по состоянию на

"____"_______________20____г.

____________________________________________________________________

Раздел 1. Сведения о доходах <3>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <4> (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической и научной деятельности
3.	Доход от иной творческой деятельности
4.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7.	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения о расходах <5>

2.1. Недвижимое имущество.

N п/п	Вид приобретённого имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счёт которых приобретено имущество	Основание приобретения <6>
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки: 1) 2) 3)
2.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
3.	Транспортные средства: 1) 2) 3)
4.	Ценные бумаги: 1) 2) 3)

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество.

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <7>	Местонахож- дение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основа-ние приобре-тения и источник средств <8>
1	2	3	4	5	6
1.	Земельные участки <9>: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

3.2. Транспортные средства.

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности <10>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Мототранспортные средства: 1) 2)
4.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5.	Водный транспорт: 1) 2)
6.	Воздушный транспорт: 1) 2)
7.	Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <11>	Дата открытия счета	Остаток на счете <12> (руб.)	Сума поступив-ших на счет денежных средств <13> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах.

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <14>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <15> (руб.)	Доля участия <16>	Основание участия <17>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

5.2. Иные ценные бумаги.

N п/п	Вид ценной бумаги <18>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <19> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _________________________________________________________________________ _________.

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>.

N п/п	Вид имущества <21>	Вид и сроки пользования <22>	Основание пользования <23>	Меснахожде-ние (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

6.2. Прочие обязательства <24>.

N п/п	Содержание обязательства <25>	Кредитор (должник) <26>	Основание возникновения <27>	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)	Условия обязательства <29>
1	2	3	4	5	6
1.				/
2.				/
3.				/

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. ___________________________________

(подпись лица, представившего сведения)

___________________________________________________________

______________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

<1>Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

<2>Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой несёт за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

<3>Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<4>Доход. полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

<5>Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьёй 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 года N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

<6>Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

<7>Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

<8>Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 года N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

<9>Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

<10>Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

<11>Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<12>Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<13>Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<14>Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и её организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

<15>Уставной капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставной капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<16>Доля участия выражается в процентах уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<17>Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<18>Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1."Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".

<19>Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если её нельзя определить-исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости).Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<20>Указываются по состоянию на отчетную дату.

<21>Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<22>Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<23>Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<24>Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

<25>Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<26> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<27>Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<28>Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<29>Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.