Приложение N 2. Заявление о размещении объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения

на использование земель или земельных участков,

находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без предоставления земельных участков и установления сервитута"

Примерная форма заявления

Главе города Коврова

от __________________________________________

(Ф.И.О. полностью, наименование юридического лица)

Паспорт:_____________________________________

(для физических лиц)

сведения о регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН/ОГРН

____________________________________________

(для юридических лиц)

Почтовый адрес:_____________________________

Телефон:____________________________________

Адрес электронной почты_____________________

Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты

документа, подтверждающего его полномочия

Заявление
о размещении объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

для размещения _______________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование планируемого к размещению объекта, вид которого определен

 постановлением Правительства Российской Федерации N 1300,

1. Кадастровый номер земельного участка _______________________________

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка____________________

_______________________________________________________________________

3. Площадь участка ____________________________________________________

4. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка_____

_______________________________________________________________________

7. Иные сведения (документы):__________________________________________

_______________________________________________________________________

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить

значок V):

почтой;

лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 г.

"О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю согласие на обработку

персональных данных, содержащихся в представленных мною документах.

Заявитель:__________________________________________________ ___________

(Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. представителя         (подпись)

      юридического или физического лица)

"____"_______________20____года