Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

____________________________

(наименование аттестационной

комиссии)

____________________________

от _________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

____________________________

____________________________

(должность, место работы)

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20___ году на __________________ квалификационную категорию по должности (должностям)

__________________________________.

В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию, срок ее действия до_________) либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к _______ квалификационной категории*(1): _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ______________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________

в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.

Имею следующие грамоты, награды, звания, ученую степень, ученое звание

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о повышении квалификации _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ______________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия)(нужное подчеркнуть)

С порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

В соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на осуществление любых действий (операций), в т.ч.: получение, обработку, хранение, в отношении моих персональных данных, необходимых для проведения аттестации.

"___" ______________ 20___ г. Подпись _____________

Телефон дом. ______________, сл. _______________

-------------------------------------------

*(1) Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению