Приложение N 1. Акт осмотра

Приложение N 1

к Положению

Акт осмотра

г. Ковров "___" __________ 20_______

_______ час. _______ мин.

Комиссия в составе:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, подпись

присутствующего лица)

произвела осмотр постройки, расположенной по адресу: ______________

В ходе осмотра установлено:_____________________________________

К акту осмотра прилагаются: _______________________________________________

_______________________________________________

(перечень документов, кино-, фотоматериалов и т.д.)

Подписи членов комиссии:

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)