Приложение. Заявление

Приложение

к административному регламенту

Главе администрации Киржачского района

М.В. Горину

от ______________________________________

(заявитель - физ. (юр.) лицо)

_________________________________________

(адрес, телефон)

_______________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

на фасаде здания, на земельном участке по адресу:

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

размеры рекламного поля: __________________________________________________

                        (длина (м); высота (м); количество рекламных конструкций)

тип рекламной конструкции: _________________________________________________

предполагаемый срок эксплуатации объекта наружной рекламы: __________________

                                                           (максимальный срок

                                                             - 5 лет)

__________________ ________________ ____________________________

дата                подпись           расшифровка подписи

Приложения:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________