Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Положению

Заявление
о выкупе подарка

Губернатору Владимирской области

___________________________________

(инициалы и фамилия)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(замещаемая должность)

Уважаемый(ая) _________________________________________________________!

              (имя и отчество Губернатора Владимирской области)

________________________ в связи с _____________________________________________

(дата получения)                    (наименование официального мероприятия,

______________________________________________________________________________

(место и дата проведения)

мной получен(ы) подарок(рки) ________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(наименование подарка(ов)

о чем имеется уведомление о получении подарка _______________________________________________________________________________.

                                               (регистрационный номер, дата)

Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа указанного(ных) подарка (подарков)

"____" ______________ 20__ г. _______________ _____________________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

(отметка об ознакомлении)