Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 4 октября 2013 г. N 3590 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к административному регламенту
(с изменениями от 4 октября 2013 г.)

                                 В администрацию города Владимира

                                 от ______________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего: ___________________

                                 Место работы: ___________________

                                 Телефон: домашний _______________

                                          служебный ______________

                                          мобильный ______________

                                 Адрес электронной почты: ________

Заявление

Прошу принять меня, _____________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: _________________________, выданный _____________________

"___" _______ _____ г., и членов моей семьи в составе ____ человек

на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях ________________

_________________________________________________________________.

Члены семьи:

1) _______________________    ____________________________________

    родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный ______

_________________________________ "____" ____________ ________ г.,

проживает по адресу ______________________________________________

2)_______________________    ____________________________________

    родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный ______

_________________________________ "____" ____________ ________ г.,

проживает по адресу ______________________________________________

3)_______________________    ____________________________________

    родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный ______

_________________________________ "____" ____________ ________ г.,

проживает по адресу ______________________________________________

4)_______________________    ____________________________________

    родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный ______

_________________________________ "____" ____________ ________ г.,

проживает по адресу ______________________________________________

5)_______________________    ____________________________________

    родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный ______

_________________________________ "____" ____________ ________ г.,

проживает по адресу ______________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _____________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _____________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _____________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _____________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) _____________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п.21 Порядка ведения органами местного самоуправления

учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма, утвержденного

Законом Владимирской области от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы)

и обязуюсь(обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных

условий, предусмотренными ст.53 Жилищного кодекса Российской Федерации

ознакомлен(ы).

Подпись заявителя __________                 _____________________

                                             (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ г.

1) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

2) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

3) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

4) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

5) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

6) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_____________________________________ ________ _____________________

(должность лица, принявшего заявление)(подпись)(расшифровка подписи)