Приложение N 2.2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 16 июня 2014 г. N 58-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2.2
к Закону
Владимирской области
от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ
(с изменениями от 9 декабря 2010 г., 14 июля, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г., 3, 16 июня 2014 г.)

Подписной лист

Выборы ___________________________________________________

          (наименование главы муниципального образования

в соответствии с уставом муниципального образования)1

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________

                                 (самовыдвижение или выдвижение

__________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования

избирательного объединения)

кандидата на должность главы _______________________________________

                           (наименование муниципального образования

__________________________________________________________________

в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина _______________________ _______________________________,

          (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего ________________________

              (дата рождения)               (место работы, занимаемая

_____________________________________________________________________

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

___________________________________________________________________

места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт

____________________________________________________________________

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа,

__________________________________________________________________

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_______________________

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.