Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

Акт
обследования помещения

N____________________                        ___________________

                                                     дата

_____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

             пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная_______________________________

_____________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование федерального органа

_____________________________________________________________________

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

_____________________________________________________________________

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о

_____________________________________________________________________

созыве комиссии)

в составе председателя_______________________________________________

_____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии____________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов___________________________________

_____________________________________________________________________

     (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

_____________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического

лица)

и составила настоящий акт обследования помещения_____________________

_____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

_____________________________________________________________________

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории__________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований________________________________________

_____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

_____________________________________________________________________

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________          ____________________

  (подпись)                     (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

________________          ____________________

  (подпись)                     (Ф.И.О.)

________________          ____________________

  (подпись)                     (Ф.И.О.)

________________          ____________________

  (подпись)                     (Ф.И.О.)

________________          ____________________

  (подпись)                     (Ф.И.О.)

________________          ____________________

  (подпись)                     (Ф.И.О.)