Приложение N 2. Акт обследования объекта

Приложение N 2
к Порядку

Согласовано                                               Утверждаю

Начальник (заведующий) управления                         Руководитель органа

(отдела) по делам ГОЧС                                    местного самоуправления

_________________________________                         ___________________________

(подпись, фамилия, И.О.)                                  (подпись, фамилия, И.О.)

"____" __________ 20___ г.                                "____" __________ 20___ г.

М.П.                                                       М.П.

Акт
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
____________________________________
(наименование ЧС, дата)
в ________________________________________________
(адрес объекта)

Наименование объекта ________________________________________

_________________________________________________________________

Собственник объекта _________________________________________

_________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам __________

_________________________________________________________________

(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным

элементам _______________________________________________________

(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

Сумма нанесенного ущерба_____________________________________

_________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

________________________ ___________________ ___________ ________

(Должность)                 (Фамилия, И.О.)  (подпись)   (Дата)

Члены комиссии:

________________________ ___________________ ___________ ________

(Должность)              (Фамилия, И.О.)     (подпись)   (Дата)

________________________ ___________________ ___________ ________

(Должность)               (Фамилия, И.О.)    (подпись)   (Дата)

________________________ ___________________ ___________ ________

(Должность)               (Фамилия, И.О.)    (подпись)   (Дата)