Приложение N 2. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к административному регламенту

В ____________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от ____________________________________________

(наименование органа государственного контроля

(надзора), муниципального контроля с указанием

юридического адреса)

Заявление
о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации от 29.12.2008 N 52 часть 1 статья 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____________.

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________________

____________________________________________________________________ ___________.

2. Основания проведения проверки: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________.

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

г.

4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

г.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ____________________________________________________ ____________________________________________________________________.(коп ия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

____________________________ ___________ ________________________

 (наименование должностного   (подпись)  (фамилия, имя, отчество

            лица)                       (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа:____________________________________.