Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального земельного контроля физического лица

Приложение N 4
к административному регламенту

Управление земельными ресурсами администрации города Владимира

________________________              "___" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                (дата составления акта)

                                      ___________________________

                                       (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля физического лица
N ____________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ___________.

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии) физического лица)

Дата и время проведения проверки:

"____" _________ 20_ г. с ___ час. ___ мин. до ___час. ___ мин. Продолжительность _______.

"____" _________ 20_ г. с ___ час. ___ мин. до ___час. ___ мин. Продолжительность _______.

Общая продолжительность проверки: _____________________________________________.

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________________.

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): ___ (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ .

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), физического лица, должностного лица)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ __________________________________;

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________________________________________________________________ ________________________________________;

- нарушений не выявлено _________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________.

_____________________________________ (должность проверяющего)

_____________________ (подпись проверяющего)

/___________________/ (ФИО проверяющего)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

"___" ____________ ______ г.

________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________.

(подпись уполномоченного должностного лица

(лиц),проводившего проверку)

__________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:__________________________________.

(подпись уполномоченного должностного лица

(лиц),проводившего проверку)