Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1

к административному регламенту

В администрацию муниципального образования город

Гусь-Хрустальный Владимирской области

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полное наименование организации,

___________________________________________________

адрес места жительства или нахождения организации,

___________________________________________________

серия и номер паспорта, кем выдан и дата его выдачи,

___________________________________________________

ИНН, ОГРН - для юридического лица)

тел. __________________

Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:

___________________________________________________

(указывается адрес или местоположение земельного участка)

кадастровый номер земельного участка: 33 :

в целях осуществления:

| | строительства                           | | реконструкции

_________________                           _____________________

(назначение объекта)                        (назначение объекта)

| | с демонтажем существующих

    объектов недвижимости                | | с увеличением площади застройки

                                         | | с увеличением этажности

                                         | | с заменой и (или) восстановлением

                                             несущих строительных конструкций

Краткие характеристики объекта капитального строительства (реконструкции):

(габариты, площадь, этажность, вместимость, пропускная способность)

Приложение:

| | Документ удостоверяющий личность заявителя (копия паспорта) на л. в экз.

| | Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц на л. в экз.

     (в случае обращения юридического лица)

Руководитель предприятия (организации):

___________________________________________________

(физическое лицо) М.П

___________________________________________________

(дата)

___________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)