Приложение N 3. Акт обследования помещения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Коврова Владимирской области от 20 июня 2017 г. N 1535 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3

к административному Регламенту

Акт
обследования помещения

N______________________                     _______________________

                                                    (дата)

_____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

            пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная_______________________________

                   (кем назначена, наименование федерального органа

_____________________________________________________________________

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

               решения о созыве комиссии)

в составе председателя_______________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии____________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов___________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению________________________

                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_____________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность

                 - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения_____________________

_____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения,кадастровый номер, год ввода

                          в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории__________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований________________________________________

_____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________                        ____________________________

   (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_______________                        ____________________________

   (подпись)                                     (Ф.И.О.)

_______________                        ____________________________

   (подпись)                                     (Ф.И.О.)

_______________                        ____________________________

   (подпись)                                     (Ф.И.О.)

_______________                        ____________________________

   (подпись)                                     (Ф.И.О.)