Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту

(место составления акта) "__" _____________ 20___ г.

________________________  (дата составления акта)

                         ________________________

                         (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N ________

"__" ______________ 20__ г. по адресу: ________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа

 муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

   числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

 (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________________

Акт составлен: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                 муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

   (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

                            время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: __________________________________________________

_______________________________________________________________________

 (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

              или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ _______________________________________

 (подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица)

(лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

 (подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

_______________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

             руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                 представителя юридического лица, индивидуального

                 предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ____________

                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)